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FAX注文書
| 【IASO-LIFE イアソーライフ ファックス注文書】 |
| ・イアソーライフ御中FAX092-565-1506 この用紙を印刷してお使いください。 |
| ・確認のご案内をお送り致しますので、必ずFAX番号又はメールアドレスをご記入ください |
| お客様情報 | |||
| お名前 | |||
| フリガナ | |||
| 郵便番号 | |||
| ご住所 | |||
| 電話番号 | |||
| FAX番号 | |||
| メールアドレス | |||
| 注文内容確認方法 | □FAX □メール （※希望される確認方法の□をチェックしてください） | ||
| お支払い方法 | □代金引換 □銀行振込（先払い）※ご入金確認後の商品発送 | ||
| ※銀行振込先：イーバンク銀行（銀行コード0036） オペラ支店（支店コード205） 普通2199002 ササキ マユミ |
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| 配達希望日 | 月 日（ ） ※希望される場合のみご記入ください | ||
| 配達時間帯 （希望される場合のみ記入） |
□ 9時〜12時 □12時〜14時 □14時〜17時 □17時〜19時 □19時〜21時 （※希望される時間帯の□をチェックしてください） |
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| ご注文明細 | |||
| 弊社記入欄 | 商品名 | 数量 | 金額 |
| 商品合計 | |||
| 備考・通信欄 | |||
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